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Cuestionario de salud

Tu cuestionario de salud

Este cuestionario confidencial nos ayuda a asegurarnos de que la ayahuasca sea segura y adecuada para ti. Tus respuestas van directo a nuestro equipo — a nadie más.

Por favor, completa este cuestionario con detalle. Toda la información que proporciones es estrictamente confidencial y no se compartirá fuera de nuestra organización.

Información del huésped
Sexo
Fecha de nacimiento
Historial de salud Marca todo lo que corresponda:
Medicamentos y sustancias
¿Tomas actualmente, o has tomado en los últimos 3 meses, ISRS, IMAO o antipsicóticos?
¿Has usado alguna vez drogas recreativas, incluidos psicodélicos?
Historial médico
¿Estás actualmente bajo cuidado médico?
¿Has tenido alguna enfermedad grave, cirugía u hospitalización?
¿Tienes la presión arterial alta o baja?
¿Estás embarazada o en periodo de lactancia?
Digestión
Dieta y estilo de vida
¿Sigues una dieta restringida?
Salud mental y emocional
¿Has recibido alguna vez un diagnóstico o tratamiento psiquiátrico o psicológico?
¿Estás actualmente en terapia o en un grupo de apoyo?
¿Practicas meditación, yoga u otras prácticas de atención plena?
Trauma y abuso
¿Has vivido algún trauma o abuso (físico o emocional)?

Si lo prefieres, puedes hablar de esto en una conversación privada con el equipo de Ayaselva — no tienes que escribirlo aquí.

Familia y relaciones
¿Viven aún tus padres?
¿Tienes hermanos o hermanas?
Tu motivación
Consentimiento para tratar tus datos de salud

Este formulario incluye datos sobre tu salud — una categoría especial de datos personales. Los usamos solo para evaluar si un retiro es seguro y adecuado para ti y para preparar tu acompañamiento personal. Se envían de forma segura a Ayaselva, nunca se comparten con terceros y se conservan únicamente el tiempo necesario para tu retiro, tras lo cual se eliminan.

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