Naar inhoud

Gezondheidsvragenlijst

Jouw gezondheidsvragenlijst

Deze vertrouwelijke vragenlijst helpt ons om zeker te weten dat ayahuasca veilig en geschikt voor je is. Je antwoorden gaan rechtstreeks naar ons team — naar niemand anders.

Vul deze vragenlijst zorgvuldig in. Alle informatie die je verstrekt is strikt vertrouwelijk en wordt niet buiten onze organisatie gedeeld.

Gegevens van de gast
Geslacht
Geboortedatum
Gezondheidsgeschiedenis Vink alles aan wat van toepassing is:
Medicijnen & middelen
Gebruik je momenteel, of heb je de afgelopen 3 maanden gebruikt, SSRI's, MAO-remmers of antipsychotica?
Heb je ooit recreatieve drugs gebruikt, waaronder psychedelica?
Medische voorgeschiedenis
Sta je momenteel onder behandeling van een arts?
Heb je een ernstige ziekte, operatie of ziekenhuisopname gehad?
Heb je een hoge of lage bloeddruk?
Ben je zwanger of geef je borstvoeding?
Spijsvertering
Voeding & leefstijl
Volg je een beperkt dieet?
Mentale & emotionele gezondheid
Heb je ooit een psychiatrische of psychologische diagnose of behandeling gehad?
Zit je momenteel in therapie of een steungroep?
Beoefen je meditatie, yoga of andere mindfulness-praktijken?
Trauma & misbruik
Heb je trauma of misbruik (fysiek of emotioneel) meegemaakt?

Je mag ervoor kiezen dit in een persoonlijk gesprek met het team van Ayaselva te bespreken — je hoeft het hier niet op te schrijven.

Familie & relaties
Leven je ouders nog?
Heb je broers of zussen?
Je motivatie
Toestemming voor het verwerken van je gezondheidsgegevens

Dit formulier bevat gegevens over je gezondheid — een bijzondere categorie persoonsgegevens. We gebruiken deze alleen om te beoordelen of een retraite veilig en geschikt voor je is en om je persoonlijke begeleiding voor te bereiden. Ze worden veilig naar Ayaselva verzonden, worden nooit met derden gedeeld en worden alleen bewaard zolang dat nodig is voor je retraite, daarna worden ze verwijderd.

Lees ons Privacybeleid →

Dit formulier wordt beschermd door Cloudflare Turnstile om spam te voorkomen.